Մասնագետների համար / Ինտենսիվ թերապիա / Սիրտ-թոքային վերակենդանացում

Բժշկագիտության զարգացման հետաքրքիր էջերից է ռեանիմատոլոգիայի զարգացման պատմությունը, որը, ներկայումս դիտվելով որպես բժշկագիտության առանձին ճյուղ, իր արմատներով հասնում է դարերի խորքը: Առաջին վերակենդանացման մանիպուլյացիան կատարել է միջնադարի հայտնի անատոմ, գիտնական Անդրե Վեզարիուսը` եղեգի ձողով օդը ներփչելով շնչափողի մեջ, իսկ Պարացելսն օգտագործել է բերանի օդատարի նախատիպը:

1780թ. Ֆրանսիացի Շոսյեն առաջարկեց նորածիններին արհեստական շնչառություն տալ դիմակ-պարկ գործիքով, իսկ 1788թ. Հուդվինն առաջարկեց պարկին թթվածին միացնել, որի համար արժանացավ «Խեղդվողներին փրկողների Բրիտանական ընկերության» Ոսկե մեդալին: 1796թ Դանիացի գիտնականներ Հերոլդն ու Ռաֆնը տվեցին բերան-բերանային արհեստական շնչառության նկարագրությունը` կատարելով նաև տրախեոստոմիա, էնդոտրախեալ ինտուբացիա: 19-րդ դարի սկզբին այս և բազմաթիվ ուրիշ փորձեր ու աշխատություններ նպաստեցին, որ արհեստական շնչառության ներփչման եղանակն ամբողջությամբ դուրս մղի ձեռքային մեթոդին, որը հիմնված էր ֆիզիկական ուժ գործադրելով օդը թոքերից դուրս մղելու անարդյունավետ եղանակի վրա:

Օրգանիզմի ֆունկցիաների մարման պրոցեսը կոչվում է մահացում, որը հանդիսանում է որակական անցումը կյանքից դեպի մահ: Այն իրենից ներկայացնում է օրգան համակարգերի, նրանց ֆունկցիաների հաջորդաբար, օրինաչափ ընթացող ախտաբանական փոփոխություններ, որոնք ավարտվում են կենսաբանական մահով: Մահացման պրոցեսը կյանքի եւ մահավան սահմանին գտնվող վիճակ է, երբ օրգանիզմն իր ուժերով ի վիճակի չէ կանգնեցնել այն, և առանց արտաքին միջամտության մահը անխուսափելի է:

Սահմանային (տերմինալ) վիճակներ են կոչվում կյանքի եւ մահվան սահմանում գտնվող վիճակները, որոնց ժամանակ կրիտիկական կերպով խանգարվում է օրգանիզմի նորմալ կենսագործունեությունը, այսինքն, առաջացնում է սրտային անբավարարություն, մինչև անգամ արյան շրջանառության և շնչառության լրիվ դադարեցում (տես` աղյուսակ1):

Դրանք են` նախահոգեվարքը (պրեագոնալ շրջան), հոգեվարքը (ագոնալ շրջան) եւ կլինիկական մահը:

Նախահեգեվարքը մահացման շրջան է, որը բնութագրվում է. դեռեւս նեղացած ակնաբբերով, դրական լուսային ռեակցիայով արգելակված գիտակցության հարաճուն մթագնումով զարկերակային ճնշման անկումով (սիստոլիկ ճնշումը 60 մմ ս.ս-ից ցածր), հաճախացած, խլացած սրտխփոցով, ծայրամասային անոթներում հաճախացած, հազիվ շոշոփվող պուլսով հևոցներով,հաճախացած եւ մակերեսային շնչառությամբ, մաշկի գունատության աճով եւ ցիանոզի ի հայտ գալով:

Նախահոգեվարքի ժամանակ արյան շրջանառության եւ շնչառության ծանր խանգարումները բերում են օրգաններում,հյուսվածքներում հիպօքսիայի զարգացման: Նախահոգեվարքը կարող է ավարտվել շնչառության դադարով, որի հետ նկատվում է նաեւ պուլսի դանդաղեցում: Այդ անցողիկ վիճակը կարող է տեւել 5-6 վայրկյանից մինչեւ 2-3 րոպե, որը կոչվում է տերմինալ պաուզա:

Հոգեվարքը մահացման հաջորդ շրջանն է, որը բնութագրվում է. մասամբ լայնացած ակնաբբերով,աննշանկամ բացակայող լուսային ռեակցիայով, արդեն մթագնած գիտակցության վերացումով եւ անգիտակից վիճակով, զարկերակային ճնշման կտրուկ անկմամ (սիստոլիկ ճնշումը 40մմ սս-ից ցածր է կամ չի որոշվում), առիթմիկ, խլացած սրտխփոցով, ծայրամասային անոթներում թելանման, հետո չշոշափվող պուլսով խռխռոցով, ընդհատվող եւ հազվակի շնչառությամբ մաշկի ցիանոզով եւ հողագույն երանգով, դիմագծերի սրվածության ի հայտ գալով:

Որոշ դեպքերում հոգեվարքի ժամանակ հնարավոր է օրգանիզմի վերջին հարմարվողական ուժերի միասնական բռնկում, «միացում», որի ժամանակ կարող Է նկատվել սիստոլայի և շնչառության ակտիվացում, անգամ գիտակցության կարճատև բռնկում: Կենսագործունեության այդ ագոնալ բռնկումը խիստ կարճատև է, հյուծում է օրգանիզմի վերջնական մնացորդային կենսուժը և բերում սրտի աշխատանքի և շնչառության դադարեցման: Զարգանում Է կլինիկական մահ: (Հենց այս պահն Է նկարագրվում որպես ֆիզիկական մարմնից հոգու դուրս գալու, անջատ- ման պահ գեղարվեստական, կրոնակպն գրականության մեջ և կինոար- վեստում): Հոգեվարքը, կախված առաջացման պատճառներից, օրգա¬նիզմի վիճակից, կարող Է տևել մի քանի րոպեից մի քանի ժամ, հազվադեպ' մինչև 24 ժամ:

Կլնիկաան մահը մահացման դեռես դարձելի շրջանն է, կյանքի և մահվան անցողիկ վերջին շրջանը, որի ընթացքում դեռևս չի զարգացել անդարձելի փոփոխություններ օրգանիզմի տարբեր հյուսվածքներում, ամենից առաջ կենտրոնական նյարդային համակարգում, որն առավել զգայուն Է թթվածնային անբավարարության նկատմամբ:

Կլինիկական մահը ախտորոշվում Է հետևյալ նշաններով. գիտակցության բացակայություն, լրիվ լայնացած ակնաբբեր, բացակայող ակնային ռեֆլեքսներ սրտի աշխատանքի դադարեցում (ասիստոլա)-֊բնորոշվում է պուլսի (քնային, ազդրային, ճաճանչային զարկերակներում), զարկերակային ճնշման բացակայությամբ շնչառության դադարեցում (ապնոէ) - բնորոշվում է ինքնուրույն շնչառության բացակայությամբ: Կլինիկական մահվան ընթացքում փոխանակության պրոցեսները շարունակվում են, բայց շատ ցածր մակարդակով: Ամենից առաջ մահանում է գլխուղեղի կեղևը, պարեն- խիմատոզ օրգանները (լյարդ, երիկամներ) իրենց կենսունակությունը պահպանում են մինչև 30 րոպե, միջաձիգ զոլավոր մկանունքը` մինչև 2-3 ժամ:

Աղյուսակ 1.

Սահմանային վիճակներ

Կլինիկական մահվան տևողությունը կախված է.
 կլինիկական մահվան ժամանակ օրգանիզմի վիճակից մահացմանը նախորդող շրջանի բնույթից, հիվանդությունից  սրտային գործունեության դադարի պատճառից  հիվանդի տարիքից,միջավայրի ջերմաստիճանային պայմաններից:

Կլինիկական մահը տեւում է միջին հաշվով 3-ից 5 րոպե:     

Նյարդային բջիջները առանց թթվածնի կենսունակ են 3-4 րոպեից ամենաշատը 5-6 րոպե, ուստի սիրտ-թոքային վերակենդանացումը կլինիկական մահվան ժամանակ արդյունավետ է առաջին 3-5 րոպեի ընթացքում: Պրակտիկ ռեանիմատոլոգիայում այդ տևողությունը անընդ¬հատ կրճատվում է (նախկինում 10 րոպե —» 8 րոպե —» 6 րոպե), որովհետև կարևոր է ոչ միայն սրտի գործունեության և շնչառության վերականգնումը, այլև գլխուղեղի նորմալ ֆունկցիայի վերականգնումը, որպեսզի վերակենդանացվի ոչ թե առանց կեղևի «սիրտ-թոքային» պրեպարատ, այլ լիարժեք մարդ-անհատ: Բժշկագիտությանը հայտնի են դեպքեր, երբ երկար տևած կլինիկական մահից հետո վերակենդանացած անհատը եղել է ֆիզիկապես և հոգեպես լիարժեք մարդ:

ՌԵԱՆԻՄԱՏՈԼՈԳԻԱՆ (լատիներեն «re» - վերա, «animare» - կենդանացնել բառերից) գիտություն է կյանքի և մահվան սահմանին գտնվող օրգանիզմի վերակենդանացման մասին: Ռեանիմատոլոգիան ուսումնասիրում է սահմանային վիճակների էթիոլոգիան, պաթոգենեզը, բուժումը:

Վերակենդանացումը կամ վերակենդանացման միջոցառումները բուժական համալիր միջոցառումներ են, որոնք ուղղված են սահմանային վիճակում գտնվող օրգանիզմի կենսական կարևոր ֆունկցիաների (արյան շրջանառության, շնչառության) վերականգնմանը և այդ կերպ ողջ օրգանիզմի նորմալ կենսագործունեության վերահաստատմանը: Ամերիկյան կարդիոլոգիական ասոցիացիան վերակենդանացման միջոցառումները բաժանում է հիմնականի և մասնագիտականի (տվյալ բաժանումը բավականին պայմանական է, քանի որ շատ բան կախված է կոնկրետ այն իրավիճակից, որտեղ զարգացել է կլինիկական մահը և ով է սկսել ցուցաբերել անհետաձգելի օգնությունը): Հիմնակւսնը ABC փուլերն են, իսկ մնացածը` դեղորայքների կիրառումը, սարքավորումների գործածումը` մասնագիտականը:
 

ABC փուլերն ընդունված է ողջ աշխարհում (1965թ-ից ըստ Չադի և Նիկերբրոկերի) կատարել հետևյալ հաջորդականությամբ (փուլերով)`

A-Air wav open

Օդի անցանելիության ապահովում շնչուղիներում: Կատարվում է շնչուղիների մաքրման և գլխին որոշակի դիրք (հետ գցած, ստորին ծնոտը վեր և առաջ) ապահովելու միջոցով (Նկար 1, 2):

Նկ.1. վերին շնչուղիների մաքրում	Նկ.2. Գլխի դիրքը

B-Breathe for victum

Արհեստական շնչառության կատարում: Իրականացվում է բերանից բերան, բերանից քիթ, բերանից բերան եւ քիթ եղանակներով` ապահովելով օրգանիզմի անհրաժեշտ թթվածինը մինչեւ ինքնուրույն շնչառության վերականգնումը (Նկար 3, 4):

Նկ.4. Արհեստական շնչառության  բերանից բերան եղանակը	Նկ.3. Արհեստական շնչառության բերանից քիթ եղանակը

C - Circulation his blood                        

Արյան շրջանառության վերականգնում: Կատարվում է կրծոսկրին բռունցքով հարվածելով և սրտի մերսման անուղղակի եղանակով` մինչև սրտի ինքնուրույն կծկման և նորմալ աշխատանքի վերականգնումը (նկար 5):

Նկ.5. Սրտի անուղղակի մերսում

Նշված գործողությունների կատարման հաջորդականությունը կոչվում է սիրտ-թոքային վերակենդանացում, ըստ ABC կանոնի, որը կատարում են մեկ կամ երկու հոգով (նկար 6):

ՆԿ.6 Սիրտ-թոքային վերակենդանացում, ըստ ABC կանոնի, ա) երկու հոգով կատարելու դեպքում` 5 մերսում և 1 ներփչում, բ) մեկ հոգով կատարելու` 15: 2
Նկ.6 ա. 5:1` երկու հոգով		նկ.6 բ. 15:2`մեկ հոգով

Անհրաժեշտության դեպքում կատարվում է` D-Druqs Դեղորայքների' ադրէներգիկների և անալեպտիկների ներմուծումը կատարվում է ABC փուլերի անարդյունավետության դեպքում: D փուլով սկսվում է սիրտ-թոքային վերակենդանւսցման մասնագիտական փուլը:

Նկ. 7. Ֆիբրիլյացիա էլեկտրոսրտագրությամբ

Նկ. 8. Դեֆիբրիլյացիայի կատարում

էլեկտրասրտագրության միջոցով պարզում են սրտի կանգի տեսակը (նկ.7): Ասիստոլայի ժամանակ շարունւսկվում է անուղղակի մերսումը, ներսրտային ներարկումները, իսկ սիրտ-թոքային վերակենդանացման ժամանակ կիրառվում են դեղորայքներ, որոնք տրված են դեղաբանական աղյուսակ 1-ում:
                 

Փորոքների ֆիբրիլացիայի դեպքում կատարվում է դեֆիբրիլյացիա (նկ.8):

Տ

ABC, DEF էտապներից հետո հաջորդ քայլն է. G-Gauqe ֊հիվանդի վիճակի գնահատականը, որոշել մահվւսն պատճառը կամ շարունակել փրկելու և բուժման հնարավորությունները (նկ. 9): 

 H-Hypotermv- Մինչև գլխուղեղի ֆունկցհայի վերականգնումը կիրառել հիպոթերմիան + 30 ֊ից մինչև + 32 C, կանխելու համար նյարդային բջիջների մահացումը (նկ. 10):

Նկ.9. Հիվանդի վիճակի գնահատումը		Նկ.10Հիպոթերմիա

l-lntensive therapy -Հետվերակենդանացման շրջանի ինտենսիվ թե- րապիայի մեջ է մտնում. նյութափոխանակության կարգավորումը (ջրաէլեկտրոլիտային բալանսի, թթվա- հիմնային հավասարակշոության վերականգնումը). պարէնտերալ սնուցումը մոնիտորինգը (օրգանիզմի հաստատուն որոշակի ցուցանիշների` պուլս, զարկերակային ճնշումը, ջերմաստիճան, սրտագիր, շնչագիր և այլնի մշտական հսկողությունը հատուկ էլեկտրական սարքերով` մոնիտորներով, որը կոչվում է նաև մոնիտոր հսկողություն):

Այսպիսով, ինտենսիվ թերապիան այն հիվանդների բուժումն է, որոնց մեկ կամ մի քանի կենսական կարևոր ֆունկցիաները խանգարված են այնքան, որ առանց դրանց արհեստական կոմպենսացման օրգանիզմը չի կարող գոյատևել (նկար 11):

Նկ.11. Ինտենսիվ թերապիա

Ինտենսհվ Թերապիան կիրառվում է սուր զարգացող խանգարումների ժամանակ և առաջին հերթին միշտ ունի կոմպենսատոր բնույթ, այսինքն, արհեստականորեն փոխարինում է խիստ խանգարված կամ կորցրած ֆունկցիային, օրինակ ՍԵԱ ժամանակ` հեմոդիալիզ «արհեստական երիկամ» սարքով, ՍՇԱ ժամանակ` թոքերի արհեստական օդափոխությունը արհեստական շնչառության սարքով և օքսիգենոթերապիան, պարէնտերալ սնուցում` ինֆուզիոն թերապիայով և այլն: Ինտենսիվ թերապիայի երկրորդ առանձնահատկությունն այն է, որ ունի համախտանիշային բնույթ, այսինքն, ուղղված է մի քանի ախտաբանական վիճակների դեմ միաժամանակ: Օրինակ` շոկերի, էկզոգեն թունավորումների կամ կոմատոզ վիճակների ժամանակ ձեռնարկվող անհետաձգելի միջոցառումները ուղղված են առաջացած մի քանի սուր փոփոխությունների կարգավորմանը, վերականգնմանը: Երրորդ առանձնահատկույունն այն է, որ ինտենսիվ թերապիան ուղղված է ախտաբանական վիճակի բոլոր օղակներին միաժամանակ այս կամ այն ծանր հա- մախտանիշի ժամանակ: Ինտենսիվ հսկողությունը ՎԻԹ բաժանմունքի բուժքրոջ աշխատանքի հիմնական բաղաղրամասերից է, առանց որի անհնար է պատկերացնել քույրական գործընթացն ամբողջությամբ: Ինտենսիվ հսկողությունը պացիենտի շուրջօրյա հսկողությունն է, որն իր մեջ ներառում է կլինիկական տվյալների վիզուալ (տեսողական) հսկողությունը, դրանց գրանցումը քույրական թերթիկում և օրգանիզմի որոշակի ցուցանիշների հսկողությունը հատուկ էլեկտրական սարքերով մոնիտորներով, որը կոչվում է մոնիտորինգ (նկ. 12):

Նկ.12. Ինտենսիվ հսկողությունը բուժքրոջ կողմից

Կլինիկական տվյալների հսկողության մեջ մտնում է օրգան համակարգերի աշխատանքի վիճակի գնահատումը և գրանցումը, օրինակ ջերմաչափումից հետո ջերմաստիճանի գրանցումը քույրական թերթիկում, զարկերակային ճնշման, անոթազարկի, սրտխփոցի, շնչառության հաճախականության որոշումն ու գրանցումը, մաշկի վիճակի, գիտակցության գնահատումն ու համապատասխան գրանցումը են:

Նկ.13. Մոնիտորինգ

Մոնիտորինգը (նկ. 13) իրականացվում է մոնիտորներով: Հատուկ դերմալ ամրացվող էլեկտրոդների, տվիչների միջոցով որոշտկի կենսական կարևոր ցուցանիշները (սրտագիր, պուլսագիր, շնչագիր, ջերմաստիճան, Զ/ճ, անոթազարկ են) արտապատկերվում են մոնիտորների հեղուկ բյուրեղային էկրանին, իսկ ժամանակակից թվային տեխնոլոգիայի շնորհիվ ֆիքսվում սարքի հիշողության մեջ, ըստ անհրաժեշտության` էկրանին պատկերելով անհրաժեշտ տվյալները, դրանց ժամանակի ֆիքսումով: Յուրահատուկ ազդանշանային համակարգերը կարդիոմոնիտորների բաղկացուցիչներից են, որոնք իրենց լուսային և ձայնային ազդա- նշաններով ճիշտ, ժամանակին տեղեկացնում են բուժքրոջ կենսական կարևոր ցուցանիշների փոփոխման, այսինքն, հիվանդի վիճակի վատացման մասին, կանխելու հնարավորություն տալով կյանքին սպառնացող բարդությունները: Մոնիտորինգը դյուրացնում է բուժքրոջ կողմից ինտեն¬սիվ շուրջօրյա հսկողությունը` միաժամանակ պահանջելով այդ սարքերից օգտվելու և կիրառման հմտությունների մշակում բուժանձնակազմի կողմից: Ինտենսիվ հսկողությունը այս երկու ձևով հնարավորություն է տալիս ՎԻԹ բաժանմունքի բուժքրոջն ու ռեանիմատոլոգին գնահատել հիվանդի օբյեկտիվ վիճակը ինտենսիվ թերապիայից հետո և առաջ, այդ արդյունքների համեմատումը և դինամիկան (դրական կամ բացասական):

Սիրտ-թոքային վերակենդանացման բարենպաստ ելքի մասին է վկայում. սրտխփոցի և պուլսացիայի վաղ ի հայտ գալը բբային, եղջերային, կոնյուկտիվալ ռեֆլեքսների հայտնվելը սպոնտան շնչառության եւ գիտակցության վերականգնումը մաշկի և տեսանելի լորձաթաղանթների նորմալ գունւսվորման ի հայտ գալը:

Սիրտ-թոքային վերակենդանացման անբարենպաստ ելքի մասին է խոսում. սրտխփոցի և պուլսացիայի բացսւկայությունը բբերի կայուն լայնացումը, առեֆլեքսի շնչառության և գիտակցության բացակայությունը մաշկային ծածկույթների դեղնամոմագույն երանգը, բծավորման հայտնվելը:

Սիրտ-թոքային վերակենդանացման ելքը անորոշ և բարդ է, եաե արյան շրջանառությունը, սպոնտան շնչառությունը վերականգնվել են, սակայն գիտակցությունը չի վերականգնվել (խոր կոմա): Նման դեպքերում հաճախ քննարկվում է էֆթանագիայի հարցը: 

Վերակենդանացման միջոցառումները ցուցված են այն բոլոր տերմինալ վիճակների ժամանակ,որոնք առաջանում են սուր սրտային և շնչական անբավարարությունից շոկերից (այրվածքային, էլեկտրո, անաֆիլակտիկ) կոմատոզ վիճակներից ե սուր էկզոգեն թունավորումներից
ջրահեղձությունից, հիպոթերմիայից, խեղդամահությունից այլ կրիտիկական վիճակներից:

Վերակենդանացման միջոցառումները չեն կատարվում. առայժմ անբուժելի համարվող հիվանդությունների (մետաստազներով քաղցկեղի, սպիդի) տերմինալ շրջանում կենսաբանական մահվան նշանների առկայության դեպքում կյանքի հետ անհամատեղելի բազմակի վնասվածքների առկայությւսն դեպքում:

Կենսաբանական մահ: Ուղեղի մահ, բնութագիրը, ախտորոշիչ փորձերը:       

Սահմանային (տերմինալ) վիճակներին հաջորդում է կենսաբանական մահը, որը կենդանի օրգանիզմի կենսագործունեության, ֆունկցիաների անվերադարձ փոփոխությունների պրոցեսն է կլինիկական մահից հետո, երբ առկա են ուղեղի մահվան նշանները: Ուղեղի մահվան համընդհանուր ճանաչմանն արժանացած նշաններն են 

գիտակցության և ուղեղի էլեկտրական ակտիվության լրիվ և կայուն բացակայությունը ինքնուրույն շնչառության կայուն բացակայությունը արտաքին գրգիռների նկատմամբ ցանկացած ռեսյկցիայի և լրիվ ռեֆլեքսների բացակայություն (եղջերաթաղանթների պղտորում, չորացում, սեղմելուց բբի դեֆորմացիան` «Կատվի աչքեր» ախտանիշ (նկ.14.ա, բ, գ) ամբողջ մկսսնունքի ատոնիան (2-4 ժամ անց դիակային փայտացում):
 

Նկ.14
ա. կենդանի մարդու աչք	բ. մահացած մարդու աչք	գ. «կատվի աչքի» ախտանիշներ

մարմնի ջերմության կարգավորման վերացումը (դիակային սառեց- ման և դիակային բծերի ի հայտ գալը):

Այս չափանիշները ստուգվում են մի շարք փորձերով, որոնցից են սառը ջրի փորձը, երբ ականջախեցու մեջ սառը ջուրը լցնելիս ակնագնդերը մնում են անշարժ ատրոպինի փորձոը, երբ եռակի դոզայով ն/ե ատրոպին ներարկելուց հետո էլեկտրասրտագրի (ԷՍԳ) վրա արձանագրվում է սրտի աշխատանքի բացակայություն. անգիոգրաֆիան, երբ կոնտրաստային կամ իզոտոպային նյութերով ապացուցվում է ուղեղային արյան շրջանառության բացակայությունը. բեմեգրիդի փոոձր. երբ եռակի դոզայով ն/ե բեմեգրիդ ներարկելուց հետո էլեկտրաուղեղագրի (ԷՈՒԳ) վրա արձանագրվում է շնչական կենտրոնի դրդման բացակայությունը. թթվածնով հագեցման տարբերության որոշումը. երբ քնային զարկերակից և լծային երակից վերցված արյան մեջ թթվածնի հագեցվածության տարբերությունը 0-1% (նորմայում քնային զարկերակում 6-10% 02 ավելի է պարունակվում):

Այս և ուրիշ փորձերի ընդհանրությունը հնարավորություն է տալիս արձանագրել ուղեղի մահը, որի ժամանակ դադարեցվում են վերակենդանացման միջոցառումները ռեանիմատոլոգի, նյարդաբանի, կլինիկայի ադմինիստրացիայի ներկայացուցչի համատեղ որոշմամբ: Այս ժամանակ է հնարավոր տրանսպլանտացիայի (փոխպատվաստման) համար անհրաժեշտ օրգանների դոնորացումը (վերցնելը դիակից), որի իրավական կողմը ապահովվում է յուրաքանչյուր երկրի օրենքներով:

Զեկուցում է «Գյումրի» բժշկական կենտրոնի վերակենդանացման եւ ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի պատասխանատու բուժքույր` Անահիտ Մանուկյանը

Գրականության

Ա.Ժ. Մարտիրոսյան, Անզգայացման եւ վերակենդանացման քույրական գործի տեսական հիմունքները, Երեւան, 2005