Մասնագետների համար / Վիրաբուժություն / Ինքնավնասում

Այս հանելուկային և տանջալից պրոբլեմին կարելի է հանդիպել բազմաթիվ ձևերով: Նման ֆանտաստիկ մտքերի կարելի է հանդիպել Բարոն Մյունհաուզենի արկածներում: Ինքնավնասման համար օգտագործում են զանազան առարկաներ, միջոցներ և ձևեր: նկարագրված են դեպքեր, երբ եղնգային թիթեղի շուրջը մտցնում են զանազան առարկաներ՝ առաջացնելով խրոնիկ պարոնիխիա մշտական թարախահոսությամբ, մեկ այլ դեպքում մաշկին դնելով քիմիական գրգռիչ նյութով վիրակապ, առաջացնում են չլավացող խոցեր կամ վերքեր:

Նմանատիպ փաստերի շատ հաճախ հանդիպում են դատաբժշկական փորձագետները, ապահովագրական գործակալները և իրավապահ մարմինները/3/:

Մեր պրակտիկայում նկարագրված է դեպք, երբ հիվանդը ինքնավնասման նպատակով մեխը մտցրել է իր իսկ կրծքավանդակը վնասելով պերիկարդը և սրտամկանը: Մեր վիրաբույժներին հաջողվել է փրկել հիվանդի կյանքը ձախ փորոքի պատին առաջացած անցքը փակելով: Հաճախ են հանդիպում հիվանդներ, որոնք սուր կտրող գործիքով վնասում են վերին վերջույթները կամ պարանոցը: Բայց միշտ չէ որ պարանոցի վերքը կարող է տրախեոտոմիկ բնույթ կրել: /նկ 1,/:

	նկ. 1

Միշտ չէ, որ հիվանդը կարող է հարազատի հետ վիճաբանել և ինքն իրեն հրկիզել մի ամբողջ դույլ բենզինով: /նկ 2,3/

Դեռևս 1901 թ ֆրանսիացի օրթոպեդ Henri-Francois Secretan /1856-1916/ -ը 1901թ-ին, աշխատելով Շվեյցարիայում որպես ապահովագրական գործակալության բժիշկ - փորձագետ, ապահովագրական փոխհատուցման դիմած մի հիվանդի մոտ նկարագրել է մի դեպք, երբ հիվանդը դաստակի հաճախ կրկնվող փոքր կոնտուզիաներով առաջացրել է դաստակի թիկնային մակերեսի տևական բնույթի այտուց:/3,7/ Նմանատիպ վնասումներ նկարագրվեցին նաև ուրիշ հեղինակների մոտ: Ուսումնասիրությունները ցույց տվեցին, որ նշված դեպքերում կա դաստակի տարածիչ ջլերի շուրջը ֆիբրոզ հյուսվածքի առատ կուտակում, մակրոֆագ բջիջների և հեմոսիդերինի գերակշռող առատությամբ, ոսկրային հյուսվածքի և մաշկի կողմից ախտաբանական պրոցեսի բացակայությամբ: Այս վիճակը հետագայում անվանվեց Սեկրետանի համախտանիշ, կամ ռեֆլեկտոր սիմպատիկ դիստրոֆիա /RSD/: /3,4,6/

նկ. 2	նկ. 3

Նմանատիպ դեպքի հետ ունեցել ենք առնչություն 2000թ-ին, բայց չի հրապարակվել, դատական քննարկման ենթակայության կապակցությամբ:
Հիվանդը՝ երիտասարդ կին և 3 երեխաների մայր, որին հանդիպել ենք մերպրակտիկայում, շուրջ 2 տարի նույն պրոբլեմով բուժվել է հանրպետության տարբեր կլինիկաներում, տարբեր ախտորոշումներով: Հիվանդության պատճառը համարվել է հարվածը, որը ստացել է  
դաստակին: Առաջնային զննման ժամանակ հայտնաբերվեց դաստակի և մատների խիստ արտահայտված այտուց,լիմֆոստազ, մատնե-  

	նկ. 4

րի կոնտրակտուրա, թույլ սառնություն և զգացողության խանգարումներ: Հաշվի առնելով այն հանգամանքը, որ արդեն ստացել է բուժումներ՝ դինամիկ ՙվատացնող՚, մենք մտածեցինք ինքնավնասման մասին: Որոշվեց ստուգել հետևյալ եղանակով: Վերջույթը մատների ծայրից մինչև բազկի վ/3-ը մեկուսացվեց պատյանի նման խուլ գիպսակապի մեջ և տրվեց բարձր դիրք տարածիչ շինայի վրա: 10 օր անց բացված փոքր պատուհանից ստուգվեց: Արդյունքը գերազանց հնարավորություն տվեց ճիշտ ախտորոշման: Դաստակի այտուցը գրեթե լիովին անցել էր, չնայած կոնտրակտուրայի կայուն բնույթին: Հաջորդ այցելությանը հիվանդը չներկայացավ կռահելով, որ դա ստուգում է: Մեր հանդիպումը կայացավ մարզային առողջապահության վարչությունում, որտեղ նա դիմել էր բողոքի նպատակով, իբրև մեր ՙբուժումը՚ ավելի վատացրել է վիճակը: Ֆոտոնկարահանումները կատարվել են վարչության պետի աշխատասենյակում: Դեպքի մանրամասնություններից պարզվեց, որ դաստակին հարվածողը եղել է ամուսնու մայրը, որի նկատմամբ և բողոքել է իրավապահ մարմիններին, հարուցվել է քրեական գործ: Ամեն անգամ բողոքից առաջ հիվանդը մի քանի ժամով ծածուկ դրել է վենոզ լարան: Նույն լարանը /հագուստի գոտին/ առանց հանելու չմտածելով, որ կարող է ստուգեն, դիմել է մեր վարչություն:

նկ. 5	նկ. 6

Դաստակի նմանատիպ այտուցը պետք է տարբերակել. ա/ միջատի խայթոցից,որի ժամանակ լինում է հյուսվածքների անօքսիա, անոթային սպազմ, ավելի ուշ անոթային թրոմբոզ: Նկատվում է էրիթրեմա, այտուց, թարախակալում, երբեմն մաշկի և խորանիստ հյուսվածքների մեռուկացում:/1/  բ/ Բունոցային /compartment/ համախտանիշից և Ֆոլկմանի կոնտրակտուրայից: գ/ Երակային անբավարարությունից , դ/ դասական լիմֆոդեմայից: /2,8/

Դրված երակային լարանը, որը առաջացնում է լիմֆոստազ: Ավշաշրջանառությունը, որը իրականանում է մկանային կծկողականության, պուլսացիոն ալիքի, շնչառության ժամանակ ներքաշող պրոցեսի, ինչպես նաև օսմատիկ և օնկոտիկ ճնշումների տարբերության ազդեցությամբ՝ խանգարվում է: /8/ Իջնելով ավշաշրջանառության տրանսպորտային նշանակությունը, առաջանում է սպիտակուցային նյութերի և նրանց ֆրագմենտների կուտակում ստրոմայում, կապվում է հեղուկը և առաջանում է այտուց: Կուտակված պրոտեյինը փոխելով իր վիճակը, ստրոմայում քայքայվում և վերածվում է ֆիբրինի: Ֆիբրոբլաստների ակտիվացումը բերում է կոլագենի շատացման և ֆիբրոզ հյուսվածքի ձևավորման: /4,5/Ֆիբրոզ հյուսվածքը առաջացնում է տարածիչ ջլերի և խորանիստ փակեղի կպումներ, իսկ վերջինս պատասխանատու է ջլերի մեկուսացման, ազատ շարժումների և ռեաբիլիտացիայի համար: /6/

Երկրորդ արտասովոր դեպքը մեր նյարդավիրաբուժական պրակտիկայից, կապված է 30 տարեկան հոգեկան հիվանդ երիտասարդի հետ: 2003թ-ի մարտի 15-ին հոգեբուժարանից մեր բաժանմունք է ընդունվել սոպորոզ վիճակում երիտասարդ տղամարդ: Զննման ժամանակ քունքային շրջանում աջից հայտնաբերվել է օտար մարմին /մեխի գլխիկ/:   

նկ. 7	նկ. 8	նկ. 9

Ընդունվելիս հարցերին պատասխանել է կցկտուր, ոչ ադեքվատ, բբերը աջից չափավոր լայնացած, լույսային ռեակցիան թուլացած, գանգու-   
ղեղային 6-րդ ներվի պարեզ աջից, տարամիտվող շլություն, քիթ-շրթունքային ծալքը ձախից հարթված, երկկողմանի փթոզ, մենինգեալ ախտանիշները դրական: Շարժումները վերջույթներում պահպանված, ձախից թեթևակի հեմիպարեզ: Կատարված ռենտգենաբանական հետազոտությունից հետո հայտնաբերվել է 15 սմ երկարությամբ օտար մարմին՝ մեխ , որը աջ քունքային շրջանից թափանցելով աջ կիսագուն-
դը հասնում է ձախ հետին քունքածոծրակային շրջան, վնասելով գլխուղեղի կենտրոնական հատվածները՝ երրորդ փորոքի հետին եղջյուրը, պիրամիդալ ուղիները: Նույն օրը հիվանդը նախապատրաստվելուց հետո վիրահատվել է:

Կատարվել է ռեզեկցիոն տրեպանացիա, հեռացվել է սուպդուրալ տարածության հեմատոման: Դրենաժային խողովակը հատվել է երկարությամբ, հագցվել օտար մարմնի վրա: Մեխը հաջողվել է հեռացնել առանց լրացուցիչ վնասման սիլիկոնային խողովակի միջից,    միաժամանակ դրենավորելով օտար մարմնի ուղին: Ստացած բուժումից հետո, հիվանդ ադեքվատ գիտակցությամբ մանրամասն պատմում էր իր կողմից կատարված արարքը՝ ինքնավնասումը, անգամ ճշգրիտ նշելով տնակի պատին մեխի տեղը, որտեղից դուրս էր հանել մեխը: Մեխի ծայրը ներկոտ էր՝ ճիշտ նույն գույնի, ինչ որ տնակային պայմաններում հիվանդասենյակի պատերը: Ճշտված փաստերով, հիվանդը եղել է մենակ կողպված սենյակում:

Հիվանդը 26 մ/օր բուժվելուց հետո դուրս է գրվել բավարար վիճակում, մընացորդային երևույթներով՝ թեթև արտահայտված ձախակողմյան հեմիպարեզ, թույլ տարամիտվող շլություն և 6-րդ ներվի պարեզ աջից:

 
Карапетян Х.Дж., Асланян Р.Г., Карапетян А.Х., Карапетян Дж.Х.
С А М О П  О В Р Е Ж Д Е Н И Е
Резюме

Самоповреждение в  своем разнообразии всегда остается загадочной проблемой.  Вышеописанный случай имеет  интерес в судебномедицинском аспекте. Молодая женщина тайком наложила венозный жгут на свою верхнюю конечность и  2 года обращалась в судебные  инстанции по поводу отека кисти.

Во втором случае 30 летний душевно-больной мужчина воткнул гвоздь длиной 15 см в свой череп, повреждая центральные структуры мозга и остался жив.

Kh.J.Karapetyan, R.G.Aslanyan, H.Kh. Karapetyan,J.Kh.Karapetyan
Self-inflicted injury
Summary

You will meet these puzzling and worrying problems in many forms. Secretan H. /1856-1916/ described a client of the company who applied for compensation, who caused a peremanent edema of the wrist by repetitive contusions of dorsal surface of the hand. These kinds of cases we have met in 2000 in our clinic. Every time several hours the patient secretly put vein string, before the complaint to legal entities against her mother in law.

The second unusual case is connected with a 30 years old adult who thrusted the nail with 15 sm. of length in to his brain. And after the treatment he was discharged from the hospital in a satisfactory condition.

Գրականություն

1. CAMPBELL`S OPERATIVE ORTHOPAEDICS /A.H.CRENSHAW/ Seventh Edition, vol.- 1 /1987/ 265-269.
2. COMPARTMENT SYNDROMES AND VOLKMANN`S CONTRACTURE /Scott J. Mubarak, M.D./ vol. – 3 /1981/
3. Rehabilitation of the hand /HUNTER, SCHNEIDER, MACKIN, CALLAHAN/ second edition 11-12, 176, 331, 506
4. Secretan , H /1901/ Oedeme dur et Hyperplasie Traumatique du Metacarpe Dorsal. Revue de Suisse Romande, 21; 409-416
5. Saferin, E.H. : Secretan`s disease, Plast. Reconstr. Surg. 58: 703 / 1976/
6. Van Demark, R.E.: Peritendinous fibrosis of the hand, J. Bone Joint Surg. 30A:284, /1948/
7. Reading G. Secretan`s syndrome: hard edema of the dorsum of the hand. Plastic and Reconstuctive Surgery 1980: 65: 182-187.
8. Лимфэдема конечностей. К.Бенда, А.Ф.Цыб /Прага 1987г./ 29-30,44-47, 211-219

Կարապետյան Խ.Ջ., Ասլանյան Ռ.Գ. Կարապետյան Հ.Խ.,Կարապետյան Ջ.Խ.
Карапетян Х.Дж. Асланян Р.Г. Карапетян А.Х. Карапетян Дж.Х.
 Kh.J.Karapetyan, R.G.Aslanyan, H.Kh.Karapetyan, J.Kh.Karapetyan
Գյումրի ԲԿ օրթոպեդիկ վիրաբուժության բաժ.