Մասնագետների համար / Վիրաբուժություն / Սուր պանկրեատիտի ախտորոշման ժամանակակից հարցերը (գրականության տեսություն)

Ներկայում սուր պանկրեատիտը անհետաձգելի վիրաբուժության ամենակարևոր և հետագա ուսումնասիրություններ պահանջող խնդիրներից մեկն է : Վերջին տարիներին նկատվում է պանկրեատիտով հիվանդների քանակի աճի միտում ամբողջ աշխարհում:

Ըստ անգլիացի հեղինակներ A.Tinto, D.A.Llojd [ցիտ. ըստ 20], սուր պանկրեատիտով հիվանդների քանակը վերջին 10 տարում ավելացել է 43%-ով : Վերջին 10 տարում սուր աբդոմինալ պաթոլոգիաների շարքում 3-րդ տեղը կայուն զբաղեցրել է սուր պանկրեատիտը՝ զիջելով միայն սուր ապենդիցիտին և սուր խոլեցիստիտին : Սուր պանկրեատիտին բաժին է ընկնում որովայնի օրգանների սուր հիվանդությունների ընդհանուր քանակի 11-16.5%-ը [1,2] : 

Սուր դեստրուկտիվ պանկրեատիտի դասակարգման վերաբերյալ խոսելիս պետք է նշել, որ չնայած պանկրեատիտի ախտածագման ուսումնասիրման հաջողություններին, գոյություն ունեն տարաձայնություններ կլինիկական ձևերի դասակարգումների շուրջ, որոնցով պայմանավորված են հիվանդության ծանրությունը և ախտորոշման ու բուժման մարտավարության ընտրության յուրահատկությունները [14, 24] : 

Պանկրեոնեկրոզի դասակարգման մեջ ստանդարտացման բացակայությունը դժվարացնում է պանկրեոնեկրոզով հիվանդների մոտ տարբեր մեթոդներով համալիր բուժման արդյունքների համեմատական գնահատումը : Շատ հեղինակներ նշում են, որ օպտիմալ, ռացիոնալ դասակարգման կիրառումը թույլ կտա հիմնավորել բաց և քիչ ինվազիվ վիրահատական բազմակի մեթոդների ընտրությունը և օբյեկտիվորեն գնահատել յուրաքանչյուրի արդյունավետությունը [7,10]: 

Սուր դեստրուկտիվ պանկրեատիտով հիվանդների ախտորոշումը և ծանրության աստիճանի գնահատումը

Սուր պանկրեատիտի ախտորոշման գլխավոր հարցերն են` պանկրեոնեկրոզի առկայության կամ բացակայության փաստը, ենթաստամոքսային գեղձի ախտահարման ծավալի որոշումը, ինչպես նաև ենթաստամոքսային գեղձի փոփոխված հյուսվածքների ինֆեկցման փաստի վաղ որոշումը, որը և բուժման հետագա մարտավարության ընտրության գործում որոշիչ դեր է խաղում: Բազմաթիվ հեղինակների մեծամասնության կարծիքով սուր պանկրեատիտի տարբեր ձևերի բացահայտման նպատակով անհրաժեշտ են`

• հիվանդության կլինիկական պատկերի մանրակրկիտ գնահատում,
• պանկրեատիկ ֆերմենտների (ամիլազա, լիպազա) ակտիվության որոշումը արյան, մեզի և պերիտոնեալ էքսուդատի մեջ, 
• հոմեոստատիկ ցուցանիշների դինամիկայի որոշում (արյան լեյկոցիտները, ինտոքսիկացիայի լեյկոցիտար ինդեքսը, հեմատոկրիտը, արյան կենսաքիմիական ցուցանիշները, արյան pH-ը),
• համալիր գործիքային հետազոտություն, որն իր մեջ ներառում է որովայնի խոռոչի և հետորովայնամզային տարածության ուլտրաձայնային հետազոտության տվյալներ, համակարգչային տոմոգրաֆիա [10, 17] :

Սուր պանկրեատիտի լաբորատոր ախտորոշումը

Սուր պանկրեատիտն արտահայտվում է ենթաստամոքսային գեղձի ֆունկցիոնալ խանգարումով` մասնավորապես հիպերֆերմենտեմիայի ֆենոմենով : Սուր պանկրեատիտի ախտածագման այս առանձնահատկությունը կիրառում են ախտորոշման նպատակով : Ջրազրկման արդյունքում հաճախ հանդիպում է հեմոգլոբինի և էրիթրոցիտների քանակի կեղծ բարձրացում : Կենսաքիմիական հետազոտությունների ժամանակ բնորոշ է արյան ամիլազայի բարձրացումը, որը ոչ միշտ է ուղիղ համեմատական ախտահարման ծանրությանը : Հետազոտության զգայունությունը 75-85% է, իսկ յուրահատկությունը` 68% [22] : Հնարավոր է տրանսամինազայի, թթվային ֆոսֆատազայի բարձրացում, հիպո- և դիսպրոտեինեմիա [19] : Սուր պանկրեատիտին ավելի բնորոշ են ինտերլեյկին-18-ի և արյան շիճուկի լիպազայի բարձր ցուցանիշները : Այս մեթոդի յուրահատկությունը կազմում է մոտ 81% : Շիճուկի լիպազայի հետազոտության ժամանակ հայտնաբերվում է սուր պանկրեատիտների 79%-ը, թեստի յուրահատկությունը կազմում է 88% : Պարզվել է, որ ամենաինֆորմատիվը մեզում տրիպսինոգեն-2-ի որոշումն է (մեթոդի զգայունությունը` 93%, յուրահատկությունը` 92%) : Սկսած 4-րդ օրվանից այս հետազոտությունների տեղեկատվությունը զգալի իջնում է, ինչը դարձնում է դրանց ոչ պիտանի նույնիսկ ծանր պանկրեատիտների ախտորոշման համար [21,23] :

Գերձայնային հետազոտությունը ներկայում սուր պանկրեատիտի ախտորոշման հիմնական մեթոդներից մեկն է, քանի որ հասանելի է և քիչ ինվազիվ : Այս հետազոտությունը թույլ է տալիս 40-90% դեպքերում հայտնաբերել սուր պանկրեատիտը : Իրական դրական արդյունքը կազմում է 85%, իրական բացասական արդյունքը` 86% : Հարպանկրեատիկ բջջանքում փոփոխությունների հայտնաբերումը առաջնային հետազոտության ժամանակ կազմում է դեպքերի 29%-ը : ԳՁՀ-ի զգայունությունը հարպանկրեատիկ թարախակույտերի հայտնաբերման ժամանակ կազմում է 53.3%, յուրահատկությունը` 87.5% : Առաջին հետազոտության ընթացքում տեսնել ենթաստամոքսային գեղձը հաջողվում է միայն դեպքերի 50%-ի ժամանակ, քանի որ սուր պանկրեատիտի ժամանակ հետազոտության համար էական արգելք է հանդիսանում աղիներում գազերի մեծ քանակի առկայությունը [5,6,7,16] : Հետորովայնամզային տարածության բջջանքի վրա ախտաբանական գործընթացի տարածման ժամանակ ԳՁՀ-ն հայտնաբերում է հյուսվածքների այտուց, թարախակույտերի առկայություն և սեկվեստրներ [3,11] :

Ախտորոշման էնդոսկոպիկ մեթոդներ

Ֆիբրոէզոֆագոգաստրոդուոդենոսկոպիան  սուր պանկրեատիտի կասկածի դեպքում պարտադիր հետազոտություն է : Հետազոտությունը հնարավորություն է տալիս բացառել ստամոքսի և 12-մատնյա աղու սուր ախտաբանությունները, հնարավորություն է տալիս հայտնաբերել սուր պանկրեատիտի կողմնակի նշաններ (ստամոքսի հետին պատի այտուց, հեմոռագիկ ու էրոզիվ գաստրիտ, դուոդենիտ) : Մանիպուլյացիայի ժամանակ ուշադրություն է դարձվում 12-մատնյա աղու և դուոդենալ պտկիկի ախտաբանության առկայությանը (դիվերտիկուլներ, կոնկրեմենտի առկայություն, մեծ դուոդենալ պտկիկի ուռուցք) [1,12,13,24] : 

Էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիան համարվում է անհայտ էթիոլոգիայի դեղնուկների ժամանակ շատ ինֆորմատիվ ախտորոշման մեթոդ : Այն զգալի մեծացնում է ֆիբրոախտորոշման հնարավորությունները, թույլ է տալիս պարզել և վերացնել բիլիոգեն պանկրեատիտի պատճառները [12,14] :

Ինֆորմացիայի մեծ ծավալ է պարունակում նաև էնդոսկոպիկ ուլտրաձայնային հետազոտությունը : Հետազոտության առավելությունը արտաորովայնային ՈՒՁՀ-ի համեմատությամբ կայանում է նրանում, որ հստակ ուսումնասիրվում է ենթաստամոքսային գեղձի պոչը, ընդհուպ մինչև փայծաղային դրունք : Ինչպես նաև ավելի հստակ տեսանելի է գլխիկը` բնորոշ ախտաբանական փոփոխություններով [6,12,18] : 

Ռենտգենոլոգիական հետազոտություններ

Ռենտգենոլոգիական հետազոտությունն ավելի հասանելի է : Այս հետազոտությունը թույլ է տալիս հայտնաբերել սուր պանկրեատիտի ախտորոշման կողմնակի չափորոշիչներ, ինչպես նաև պարզել այս հիվանդության այնպիսի բարդություններ, ինչպիսիք են թոքերի սկավառականման ատելեկտազներ, թոքաբորբեր, պլևրիտներ [17] :

Ռենտգենոլոգիական ախտորոշիչ մեթոդներից ավելի ինֆորմատիվ է համակարգչային տոմոգրաֆիան (ՀՏ) [13,25] : Այն հնարավորություն է տալիս գնահատել ենթաստամոքսային գեղձի չափերը, խտությունը, դեստրուկցիայի օջախների առկայությունը, հարպանկրեատիկ հյուսվածքներում ախտահարման ծավալը և տարածվածությունը : Ենթաստամոքսային գեղձի ծավալի 30%-ից ավելիի ախտահարման ժամանակ ՀՏ-ի արդյունավետությունը կազմում է գրեթե 100% [3,8] : Հիվանդության վաղ փուլերում (ենթաստամոքսային գեղձի այտուցի առկայության դեպքում միայն) ՀՏ-ն ոչ բավարար է ինֆորմատիվ : Զիջում է իր հնարավորություններով ԳՁՀ-ին [ 6, 21, 24 ] :

Մագնիտառեզոնանսային տոմոգրաֆիան (ՄՌՏ) իր ախտորոշիչ հնարավորություններով գերազանցում է ՀՏ-ին : ՄՌՏ-ի դեպքում հնարավոր է դառնում տեսնել ենթաստամոքսային գեղձի հյուսվածքի նույնիսկ աննշան փոփոխությունները սուր պանկրեատիտի զարգացման վաղ փուլերում[ 15, 16 ] :

Հատուկ ուշադրության է արժանի բիլիառ դեստրուկտիվ պանկրեատիտի ախտորոշումը : Բացի վերը նշված եղանակներից, շատ հեղինակներ օգտագործում են Ֆատերյան պտկիկի էնդոսկոպիկ վիզուալիզացիայի մեթոդը և ռետրոգրադ պանկրեատոխոլանգիոգրաֆիան` օբստրուկտիվ փոփոխությունների փաստը խոլեդոխի տերմինալ հատվածում և պանկրեատիկ ծորանում հաստատելու նպատակով (կոնկրեմոնտ, ուռուցք, ստրիկտուրա և այլն) : Սրան զուգահեռ հետազոտողների մեծ մասը նշում են էնդոսկոպիկ պապիլոսֆինկտերոտոմիա կատարման անհրաժեշտությունը հատկապես մեխանիկական դեղնուկով զուգորդված բիլիար պանկրեատիտների և/կամ խոլանգիտի դեպքում [18,20] :

Դեստրուկտիվ պանկրեատիտի վիրաբուժական բուժման մարտավարության որոշման հարցում կարևոր տեղ է գրավում պանկրեոնեկրոզի ստերիլ և ինֆեկցված ձևերի ախտորոշումը : Ենթաստամոքսային գեղձի և հարակից բջջանքի նեկրոզված հյուսվացքների ինֆեկցման դերը օրգանային անբավարարության ու սուր պանկրեատիտների բարդությունների զարգացման մեջ արդեն հայտնի է : Ինչպես նշում են G.Bassl, H.Beger et all ինֆեկցման փաստը ժամանակին հայտնաբերել միայն կլինիկական և լաբորատոր տվյալների հիման վրա շատ դժվար է :

Արտասահմանյան հեղինակների մեծամասնության կարծիքով ենթաստամոքսային գեղձի ստերիլ և ինֆեկցված նեկրոզի տարբերակիչ ախտորոշման գործում մեծ դերը պատկանում է ԳՁՀ-ի կամ ՀՏ-ի հսկողության տակ գեղձի և հարակից հյուսվածքների միջմաշկային բարակասեղային պուկցիային (fine needle aspiration - FNA) : H.Beger et all [ցիտ. ըստ 22] տվյալներով, մեթոդի զգայունությունը հասնում է 86%-ի, յուրահատկությունը` 95% : Պանկրեոնեկրոզի թարախային բարդությունների հայտնաբերումը հիմնվում է առավելապես ընդհանուր կլինիկական ախտանիշների և լաբորատոր գործիքային հետազոտությունների արդյունքների վրա, ինչի հետևանքով էլ հնարավոր է ինֆեկցված պանկրեոնեկրոզի ուշացած հայտնաբերում կամ էլ հիվանդության ստերիլ ձևերի ժամանակ` գերախտորոշում : Մի շարք հեղինակների տվյալներով, հիվանդության ծանրության աստիճանի գնահատումը հիմնվում է սուր պանկրեատիտով հիվանդների ֆիզիոլոգիական վիճակի պարամետրերի մի շարք կլինիկո-լաբորատոր ինտեգրալային սանդղակների գնահատման վրա [4,9,20] : Առավել տարածված են աշխարհում հետևյալ սանդղակները` Ransom(1974), Glasgow(1984), APACHE 2 (1984) SAPS(1984) : 

 Չնայած գրականությունում կան բազմաթիվ տեղեկություններ սուր պանկրեատիտների ախտորոշման նպատակով կիրառվող քիչ ինվազիվ մեթոդների մասին, դրանց արդյունավետության գնահատումը միանշանակ չէ : Մեր կարծիքով, սուր պանկրեատիտների ախտորոշման մեջ էնդոսկոպիկ եղանակների լայնորեն կիրառումը կոչված է ինչպես արագացնել հիվանդության առկայության կամ բացակայության փաստումը, այնպես էլ օգնում է որոշել հիվանդության ձևը և բուժման հետագա ընթացքը :

Գրականություն

1. Бобров О.Е. Острый послеоперационный панкреатит. Киев. Феникс. 2000. с.172
2. Брискин Б.С., Демидов Д.А. и др. Ранние видеолапароскопические и малоинвазивные вмешательства как путь снижения летальности в хирургии острого панкреатита. Эндоскопическая хирургия,1999.-№2-С.12.
3. Дадвани С.А., Шулутко A.M., Ветшев П.С. и др. Современное лечение деструктивного панкреатита и его осложнений. Анналы xиpypгии. 2000.-№6.-с.39-42
4. Данилов М.В. Дискуссионные вопросы хирургии острого деструктивного панкреатита. Анналы хирургической гепатологии. 2001.-Т.6.с.125-130
5. Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Романова Н.Н., Макаров Ю.И. Чрескожное лечение псевдокист поджелудочной железы. Анналы хирургической гепатологии. 1999.Т.4-№2.- С. 158
6. Исхаков Б.Р., Ваккасов М- :Х., Мамадумаров Т.С. и др. Выбор способа лечения различных форм деструктивного панкреатита. 8-й Московский, международный конгресс по эндоскопической хирургии. Сборник тезисов.Москва. 2004-С.134-136. 
7. Кадощук Т.А., Кадощук Ю.Т, Бондарчук. 0.И. Хирургическая тактика при гемморрагических осложнениях кист поджелудочной железы. Анналы хирургической гепатологии.1999. Т.4.-№2.-С.159
8. Кадощук Т.А. Хирургические вмешательства, при осложнённом хроническом панкреатите.Хирургия. 1991.-№2.- С.98-104.
9. Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении. Врачебное дело. 1941.-№1.-С.32-35. 
10. Костюченко А.Ж. Деструктивный панкреатит. Стратегия и тактика лечения на современном этапе (впечатления участника 9-го съезда хирургов 20-22 сентября. 2000г.) : Вестник хирургии.2000, №4. 
11. Жостюченко А.Л., Филин . В :№ Неотложная панкреатология. Справочник для врачей, издание 2-е исправленное : исполненное СПб-Издательство Деане, 2000. 
12. Краснорогов В.Б., Филин В.Н., Веселов В.С. и др; Тактика хирурга при геморрагическом панкреатите. Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы. Тезисы докладов всесоюзной конференции. Киев.1988. с. 38-39 
13. Михайлусов С.В. Щадящие методы лечения под контролем ультразвука в ургентной абдоминальной хирургии : Автореф. дис. д-ра мед. наук.-М., 1998-.-С.23. 
14. Нестеренко Ю А., Шаповальянц ЮГ., Лаптев В.В. Панкреонекроз (клиника, диагностика и лечение). Москва, 1994. 
15. Савельев B.C., Огнев В.Ю. Острый панкреатит, Москва : Медицина, 1983, с.240. 
16. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорскиш В.А, Филимонов М.И :, Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит, в свете современных представлений о сепсисе : Анналы хирургии; 1999. Т.5.-№26.-с9 
17. Савельев B.C., Филимонов В.И :, Гельфанд Б.Р;, Бурневич. С.З. Деструктивный панкреатит : алгоритм диагностики и лечения (проект). Новый Хирургический Архив.2002.Т.Г.-№5.-С.45-46. 
18. Филин В.И; Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы. Ленинград, 1982. 
19. Шалимов С.А., Радзиховский A.Л., Нечитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения Киев, 1990. 
20. Adams D.B; Anderson М.С. Changing concepts in the surgical management of pancreatic Pseudocysts. 7 Ann. Surg. 1992.-Vol.5 .-N8.-Р173-180 
21. Rattner D.W., Legermate D.A.,. Lee M.J. et all. Early surgical debridement of symptomatic pancreatic necrosis is benefical irrespective ofiinfection. Am. J. Surg.- 1992 :- Vol.63;-N;105 :-P.10 : 
22. Rao R., Prinz R.A :, Effect of failed computed tomography guided andendoscopic drainage on pancreatic pseudocyst management. Surgery.-1993.-Vol 164 :-N.4 :-P.843-847 
23. Soper N.J. at all : Role of laparoscopic cholecystectomy in the menegment of acute gallstone pancreatitis. Am.J.Surg.-1994.-Vol.167.-N1.-P.42-50 
24. Valette P.J.; Bretagnolle M. Plase de la radiologie interventionnelle daus Ie traitement des pseudokystes pancreatigues // Ann. Chir.-1990.-Vol.44.-N.-l.-P;63-65. 
25. Van Sonnenbery E., Wittich G.R, Gasola G. et all. Radiology.-1989.-N.-170;-P.757.