Մասնագետների համար / Վիրաբուժություն / Աճուկային ճողվածքների բուժումը «Ռեպերեն-2» սինթետիկ էնդոպրոթեզի կիրառմամբ

Բանալի բառեր. «Ռեպերեն-2», աճուկային ճողվածքներ, սինթետիկ էնդոպրոթեզ

Ճողվածքների վիրահատական բուժումն ինչպես բժշկական, այնպես էլ սոցիալ-տնտեսական նշանակություն ունի: Դա պայմանավորված է ճողվածքների լայն տարածվածությամբ, հատկապես աճուկային կրկնվող մեծ ճողվածքների վիրահատական բուժման ոչ բավարար արդյունքներով [6, 7, 8]:

Ժամանակակից հերնիոպլաստիկայի հաջողությունները պայմանավորված են վիրահատական բուժման մեջ պլաստիկայի առանց ձգման մեթոդների` սինթետիկ էնդո-պրոթեզների, մասնավորապես պոլիմերային (պոլիէսթեր, պոլիպրոպիլեն, պոլիտետրաֆլուորոէթիլեն) ցանցերի կիրառմամբ: Դա թույլ է տալիս ռեցիդիվների քանակը նվազեցնել, հասցնելով մինչև 1,1-2,2%-ի [4, 5, 10, 12, 14, 16]: Սակայն դրանց կիրառման ժամանակ հաճախ նկատվում են բարդություններ` հետվիրահատական վերքի թարախակալում, ինֆիլտրատներ, սերոմաներ, սպիների կելոիդ փոխակերպումներ: Վերջիններս պայմանավորված են ցանցի նյութի նկատմամբ օրգանիզմի պատասխան ռեակցիայով և ցանցի պատրույգային հատկություններով: Իմպլանտացիայից հետո ցանցերի չափերը փոքրանալու հակում ունեն, որը ևս նպաստում է ռեցիդիվին: Ճողվածքի դրունքում ֆիքսման տեղերից ցանցի պոկվելը կարող է բերել վաղ ռեցիդիվների [13]: Այս երևույթները պահանջում են համակարգված մոտեցում պլաստիկ նյութի ընտրության հարցում` հաշվի առնելով ճողվածքի տեսակը, պլաստիկայի մեթոդը, վիրահատական դաշտի վարակվածության աստիճանը և այլն [2, 9]: Պրոթեզի նյութը պետք է համապատասխանի հետևյալ պահանջներին.

• կայունություն կենսաբանական միջավայրերում,

• քիմիական իներտություն և կենսաբանական առեակտիվություն,

• բորբոքում կամ օտարում չառաջացնելու հատկություն,

• գործարանային պայմաններում արտադրելու և մանրէազերծելու հնարավորություն [1, 11, 15]:

Այս բոլոր պահանջներին բավարարում է ռեպերեն սինթետիկ նոր նյութը: Դա մետակրիլային շարքի մոնոմերներից կարված պոլիմեր է, որը ստացվում է ֆոտոպոլիմերիզացիայի միջոցով: Այն հիդրոֆոբ է, կենսաբանորեն ակտիվ և ագրեսիվ հեղուկների հանդեպ կայուն [3, 10]:

Հետազոտման նպատակն էր ռեպերենը կիրառել գործնականում և գնահատել մոտակա արդյունքները, պարզել դրա առավելությունները այժմ լայնորեն կիրառվող պոլիպրոպիլենի նկատմամբ:

Նյութը և մեթոդները

Մենք վիրահատել ենք աճուկային ճողվածքներով հիվանդների, օգտագործելով «Ռեպերեն-2» էնդոպրոթեզը: Արդյունքները համեմատվել են նույն խմբի հիվանդների բուժման արդյունքների հետ, որոնց վիրահատության ժամանակ օգտագործվել է պոլիպրոպիլենային ցանց` պլաստիկա ըստ Լիխտենշտեյնի, վերցանցային տարածության դրենավորմամբ` ըստ Ռոդոնի:

«Ռեպերեն-2» էնդոպրոթեզն արտադրված է ցանցավոր թիթեղի ձևով, որի մի հատվածում կա օվալաձև անցք, նախատեսված սերմնալարի համար (նկ.1): 

Նկ.1. Հերնիոհամակարգ Ռեպերենից

Այն մանրէազերծվում է գազային մեթոդով: Թիթեղները փաթեթավորված են միանվագ օգտագործման տարաներում: Էնդոպրոթեզը համապատասխանում է այնպիսի պահանջների, ինչպիսիք են` կենսաբանական իներտությունը, ամրությունը, Ճկունությունը, հիդրոֆոբությունը: Դա կապված է ռեպերենի արտադրման տեխնոլոգիայի հետ, որի արդյունքում ձևավորվում է հարաբերականորեն մաքուր նյութ` մոնոմեր, որի քանակությամբ պայմանավորված` պոլիմերի բացասական հատկությունները գործնականում բացակայում են: ՙՌեպերեն-2՚-ը փակում է աճուկային խողովակի հետին պատը, օժտված է ձևի և հարթ դիրք ընդունելու կատարյալ հիշողությամբ: Սերմնալարի անցկացման համար նախատեսված կտրվածքի տեղում անպայման հանգուցակարեր են դրվում և անհրաժեշտության դեպքում վիրաբույժի հայեցողությամբ պրոթեզը կարելի է ֆիքսել հյուսվածքներին կ-աձև կարերով: Աճուկային և աճուկափոշտային ճողվածքների կապակցությամբ վիրահատվածների կյանքի որակը տարբերվում է «Ռեպերեն 2» -ի կիրառման շնորհիվ:

Հետազոտության արդյունքները

Վիրահատվել է արական սեռի 25-70 տարեկան 12 հիվանդ: Հսկիչ խմբում եղել են նույն տարիքային խմբի և սեռի անձինք, որոնք վիրահատվել են պոլիպրոպիլենային ցանցի կիրառմամբ` ըստ Լիխտենշտեյնի, և վերցանցային տարածության դրենավորմամբ` քլորվինիլային կաթետերով մշտական վակուում-ասպիրացիայի համար: Վիրահատությունները կատարվել են ընդհանուր կամ ողնուղեղային անզգայացմամբ: Բոլոր հիվանդներին նախավիրահատական շրջանում տրվել է ցեֆալոսպորինային շարքի հակաբիոտիկ: Վիրահատության ընթացքում մանրակրկիտ ուսումնասիրվել է հեմոստազը: Ներվիրահատական բարդություններ չեն դիտվել: Առաջին վիրակապը փոխվել է վիրահատությունից 5-6 ժամ անց: Դրենաժները հեռացվել են 4-5-րդ օրը: Հետվիրահատական շրջանում բոլոր հիվանդները ստացել են ինֆուզիոն բուժում և հակաբիոտիկներ, վերջիններս ներարկվել են մինչև 5-7 օր: «Ռեպերեն-2» -ի կիրառման դեպքում վիրահատվածներին դրենավորում չի արվել: Միայն որոշ դեպքերում, երբ եղել է արտահայտված ենթամաշկային շերտ, կատարվել է ենթամաշկի դրենավորում, դրենաժը հեռացվել է երկրորդ օրը: Այս հիվանդներին հետվիրահատական շրջանում հակաբիոտիկներ չեն նշանակվել:

Հետվիրահատական շրջանում իրականացվել է վաղ ակտիվացում, երկրորդ օրվանից հիվանդներին թույլատրվել են ակտիվ շարժումներ, բուժական ֆիզկուլտուրա` հետվիրահատական այնպիսի բարդությունների կանխարգելման նպատակով, որոնք ընթանում են ներորովայնային ճնշման բարձրացմամբ` աղիքների պարեզ, սուր միզակապություն, հազ: Բոլոր հիվանդների հետվիրահատական շրջանն ընթացել է հարթ, որն ուղակիորեն ազդել է հոսպիտալացման ժամկետների վրա:«Ռեպերեն-2»-ի կիրառման դեպքում ստացիոնար բուժման տևողությունը միջինը 6 մահճակալ-օր է, ի տարբերություն համեմատական խմբի, որտեղ այն կազմել է 10 օր: Վերքի բարդություններ չեն դիտվել: Հետվիրահատական շրջանում բոլոր հիվանդները 1-10 ամիս գտնվել են հսկողության տակ: Վիրահատվածները գանգատներ չեն ունեցել, ճողվածքի ռեցիդիվ և իմպլանտատի մերժում չի դիտվել: Կյանքի որակը համեմատվող խմբերում ևս տարբեր էր: Այն խմբում, որտեղ «Ռեպերեն-2» է օգտագործվել, նկատվել են նվազ սուբյեկտիվ զգացողություններ` վերքի շրջանում դիսկոմֆորտ, օտար մարմնի առկայություն, ցավեր: Պոլիպրոպիլենի դեպքում քրոնիկական ցավի համախտանիշ և օտար մարմնի զգացողություն դիտվել է հիվանդների 30%-ի մոտ, իսկ «Ռեպերեն-2»-ի դեպքում այդ ցուցանիշը չի գերազանցել 20%-ը: Նյութի արտահայտված իներտությունը թույլ է տալիս զերծ մնալ աճուկային խողովակի դրենավորումից և հակաբիոտիկների երկարատև օգտագործումից:

«Ռեպերեն-2» -ի կառուցվածքային առանձնահատկությունները` կառուցվածքային տարրերի հստակ կրկնություն, դրանց նույն տրամաչափը և հեռավորությունը միմյանցից նպաստում են վերականգնողական պրոցեսի ավելի հավասարաչափ ընթացքին, ի տարբերություն այլ ցանցերի, որոնցում տարրերը տարբեր տրամաչափի են և տեղակայված են ոչ նույն մակարդակներում:

«Ռեպերեն-2»-ը հեշտությամբ ընդունում է ճողվածքի ձևը և կայուն պահպանում այն: Դրա տարբեր չափսերի առկայությունը թույլ է տալիս ընտրել համապատասխան էնդոպրոթեզ տվյալ դեպքի համար, հաշվի առնելով աճուկային տարածության բարձրությունը և սերմնալարի հաստությունը: Այդպիսով կանխվում է սերմնալարի ճզմումը, որը կարող է նեկրոզի և սկլերոտիկ հյուսվածքի առաջացման պատճառ դառնալ:

Ելնելով վերոհիշյալից, կարելի է եզրակացնել, որ «Ռեպերեն-2» -ի կիրառման շնորհիվ նվազում է ռեցիդիվների քանակը, լավանում հիվանդների կյանքի որակը և բուժման արդյունքները:

Գրականության ցանկ

1. Адамян А.А. Путь герниопластики в герниологии и современные ее возможности. Материалы I Международной конференции "Современные методы герниопластики с применением полимерных имплантатов", М., 2003: 15.

2. Гогия Б.Ш., Адамян А.А., Аляутдинов Р.Р. Герниопластика с применением сетчатых имплантатов и без них у больных с послеоперационными грыжами передней брюшной стенки. Материалы конференции "Актуальные вопросы герниологии". М., 2002: 13.

3. Градусов В.П. Первый опыт применения синтетических сеток "Реперен" в хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки . Нижегородские ведомости медицины, 2006, N 2, С. 10-13.

4. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика. М: Мед. практика, М: 62-72, 88-93, 112-120. 

5. Егиев В.Н., Чижов Д.В., Рудаков М.Н. Пластика по Лихтенштейну при паховых грыжах, Хирургия: 2000; 1: 19-20.

6. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота., М.: МИА, 2005: 6, 70-75, 353-358.

7. Зотов В.А. Хирургическое лечение грыж брюшной стенки. Автореф. дисс. докт. мед. наук. Новосибирск. мед. акад., 2000; 1-5, 7-12, 22, 33-39, 42-46.

8. Нестеренко Ю.А., Газиев Р.М. Паховые грыжи. Реконструкция задней стенки пахового канала, Бином, 2005; 87, 106-110, 130-131.

9. Рубинов М.А., Козлов В.А., Истранов Л.П. Сравнительная оценка вживления некоторых сетчатых эксплантатов для герниопластики при различных вариантах имплантации. Материалы конференции "Актуальные вопросы герниологии", М.,2002: 52-53.

10. Успенский И.В. Полимерные сетки "реперен". Нижегородские ведомости медицины, 2006; 1: 8-9.

11. Федоров И.В. Протезы в хирургии грыж: столетняя эволюция. Новый хирургический архив, 2002; 1-4.

12. Экспериментальные и клинические результаты использования сетчатого эндопротеза ВИПРО. Материалы конференции "Актуальные вопросы герниологии", М., 2002; 78-80.

13. Batter J.J., Harris M.T., Kreel I., M.T. Sinai Twelve-year experience with expanded polytetrafluoroethvlene in the repair of abdominal wall defects. J. Med. 1999; 66: 20. 

14. Jones J.W. Jurkovich G.J. Polypropylene mesh closure of infected abdominal wounds. Am. Surg. 1989; 55; 73. 

15. Lamb J.P, Vitale T., Kaminskin D.L. Comparative evaluation of synthetic meshes used for abdominal wall replacement. Surgery. 1983; 93: 643.

16. Lichtenstein I.L. Schulman A.C, Amid P.K. The tension-free hernioplastic. Am. J. Surg. 1989; 157: 188