Մասնագետների համար / Թերապիա / Փայծաղի և լյարդի վնասումների ախտորոշման մեթոդների վերլուծությունը

Բանալի բառեր. փայծաղի, լյարդի վնասումներ, ուլտրաձայնային հետազոտություն, համակարգչային շերտագրություն

Համակցված վնասումների ախտորոշումը շարունակում է մնալ ժամանակակից անհետաձգելի վիրաբուժության արդի խնդիրներից մեկը: Չնայած ախտորոշման մեծ հնարավորություններին (ուլտրաձայնային հետազոտություն, համակարգչային շերտագրություն) լինում են դեպքեր, երբ հիվանդի վիճակը պատշաճ և ժամանակին չի գնահատվում ու ախտորոշվում, ինչը բացատրվում է հիվանդի վիճակի ծանրությամբ, միմյանց փոխադարձաբար ծանրացնող բազմակի վնասվածքների առկայությամբ, պոլիտրավմայի մեխանոգենեզի անբավարար իմացությամբ, հետազոտման գործիքային մեթոդների ոչ լիարժեք գնահատմամբ [2,5,7]: Կան տվյալներ, որ ստացիոնար ընդունման պահից առաջին 3 ժամերի ընթացքում լիարժեք ախտորոշվում է հիվանդների միայն 70% [6]: Ախտորոշման սխալների ընդհանուր թիվը համակցված վնասումների ժամանակ հասնում է մինչև 45% [3,4], ընդ որում գեր և թերի ախտորոշման սխալների քանակները գրեթե հավասար են [1]:

Նյութը և մեթոդները

Հետազոտության մեջ ընդգրկվել են 20032010 թթ. Էրեբունի ԲԿ փայծաղի կամ լյարդի վնասումների կապակցությամբ վիրահատված թվով 160 հիվանդներ, որոնց մոտ վնասումների հայտնաբերման նպատակով կիրառվել է ՈՒՁՀ, ՀՇ քննություն, ախտորոշիչ լապարացենտեզ կամ լապարասկոպիա: 

Արդյունքներ և դրանց քննարկում 

Փայծաղի վնասումներով թվով 89 հիվանդներից 96.6%ի մոտ (86 հիվանդ) որպես հետազոտման առաջնային մեթոդ ծառայել է ՈՒՁՀ, իսկ 3 հիվանդների մոտ` ՀՇ քննությունը: Ընդ որում, կատարված ՈՒՁՀներից 30.2% դեպքերում (26 հիվանդ) որովայնի խոռոչում ազատ հեղուկ կամ պարենխիմատոզ օրգանների վնասում չի հայտնաբերվել: 60 հիվանդների մոտ ՈՒՁՀ քննությամբ հայտնաբերվել է հեմոպերիտոնեում, որը թվով 48 հիվանդների վիրահատական միջամտության համար հանդիսացել է հիմք: Մնացած 12 հիվանդներից 7ի մոտ ՈՒՁՀ հաջորդվել է ՀՇ քննությամբ, որի միջոցով հայտնաբերվել են ինչպես արտաորովայնային վնասումները, այնպես էլ հաստատվել է որովայնի խոռոչում ազատ հեղուկի առկայությունը կամ փայծաղի վնասումը, իսկ մյուս 5 հիվանդները վիրահատվել են դինամիկ ՈՒՁՀ արդյունքում ստացված տվյալների հիման վրա: Ոչ ինֆորմատիվ ՈՒՁՀ անցած 26 հիվանդներից 2ի մոտ կատարվել է ՎԱՎՄ, այնուհետև լապարատոմիա, 4 հիվանդների ախտորոշումը հաստատվել է ՀՇ քննությամբ, 20 հիվանդների մոտ կատարվել է դինամիկ ՈՒՁՀ: Ընդ որում դինամիկ ՈՒՁՀ կատարված 20 հիվանդներից 17 հիվանդների մոտ դինամիկ ՈՒՁՀ եղել է ինֆորմատիվ, 2 հիվանդների մոտ ախտորոշումը հաստատվել է ՀՇ քննությամբ, որոնց մոտ նույնիսկ դինամիկ ՈՒՁՀ ինֆորմատիվ չի եղել, իսկ 1 հիվանդի մոտ կատարվել է ախտորոշիչ լապարասկոպիա դինամիկ ՈՒՁՀ և ՀՇ քննությունների ոչ բավարար ինֆորմատիվության պայմաններում: 17 դինամիկ ՈՒՁՀ կատարված հիվանդներից 3ի մոտ ներորովայնային վնասումը հաստատվել է նաև ՀՇ քննությամբ: Փայծաղի վնասումների ժամանակ ախտորոշիչ նպատակով լապարասկոպիա կատարվել է 1, իսկ լապարացենտեզ 5 հիվանդի մոտ:

Լյարդի վնասումներով 52 հիվանդների մոտ որպես առաջնային հետազոտման մեթոդ ծառայել է ՈՒՁՀ (46 հիվանդ), մնացած 6 հիվանդների մոտ հետազոտման որևէ մեթոդ չի կիրառվել, սա պայմանավորված է վնասումների գործոնով. դանակահարության հետևանքով հիվանդները ընդունարանից անմիջապես տեղափոխվել են վիրահատարան: 

Կատարված 46 ՈՒՁՀներից 23.9% դեպքերում (11 հիվանդ) որովայնի խոռոչում ազատ հեղուկ կամ լյարդի վնասում չի հայտնաբերվել: Իսկ 35 հիվանդների մոտ ՈՒՁՀ քննությամբ հայտնաբերվել է հեմոպերիտոնեում, որը թվով 26 հիվանդների մոտ հանդիսացել է լապարատոմիայի ցուցում: Մնացած 9 հիվանդներից 5ի մոտ ՈՒՁՀին հաջորդել է ՀՇ քննությունը, որի միջոցով հայտնաբերվել են ինչպես արտաորովայնային վնասումները, այնպես էլ հաստատվել է որովայնի խոռոչում ազատ հեղուկի առկայությունը կամ լյարդի վնասումը: Մյուս 4 հիվանդները վիրահատվել են դինամիկ ՈՒՁՀ արդյունքում ստացված տվյալների հիման վրա: Ոչ ինֆորմատիվ ՈՒՁՀ անցած 11 հիվանդներից 1ի մոտ կատարվել է ախտորոշիչ լապարացենտեզ անկայուն հեմոդինամիկական և ցածր հեմոգլոբինի ցուցանիշների պայմաններում, 1ի մոտ ախտորոշումը հաստատվել է ՀՇ քննությամբ, 9 հիվանդների մոտ կատարվել է դինամիկ ՈՒՁՀ: Ընդ որում դինամիկ ՈՒՁՀ կատարված 9 հիվանդներից 5ի մոտ այն եղել է ինֆորմատիվ, 2 հիվանդների մոտ ախտորոշումը հաստատվել է նաև ՀՇ քննության տվյալներով, 1 հիվանդի մոտ կատարվել է ախտորոշիչ լապարասկոպիա դինամիկ ՈՒՁՀ և ՀՇ քննությունների ոչ բավարար ինֆորմատիվության պայմաններում, իսկ 1 հիվանդի մոտ դինամիկ ՈՒՁՀ ինֆորմատիվ չի եղել, կատարվել է ախտորոշիչ լապարացենտեզ: Լյարդի վնասումների ժամանակ ախտորոշիչ նպատակով լապարասկոպիա կատարվել է 1, իսկ լապարացենտեզ 8 հիվանդի մոտ:

Լյարդի և փայծաղի համակցված վնասումներով բոլոր հիվանդների համար որպես առաջնային հետազոտման մեթոդ ծառայել է ՈՒՁՀ (18 հիվանդ), իսկ 1 հիվանդի մոտ հետազոտման որևէ մեթոդ չի կիրառվել, քանի որ դանակահարության հետևանքով հիվանդը ընդունարանից անմիջապես տեղափոխվել է վիրահատարան: Կատարված ՈՒՁՀերից 3 հիվանդի մոտ այն որպես առաջնային հետազոտության մեթոդ ինֆորմատիվ չի եղել, այդ հիվանդներից 1ի մոտ կատարվել է ախտորոշիչ լապարասկոպիա ՈՒՁՀ և ՀՇ քննության ոչ բավարար ինֆորմատիվության պայմաններում, իսկ մյուս 2 հիվանդների մոտ կատարվել է դինամիկ ՈՒՁՀ: 83.3% դեպքերում (15 հիվանդ) այս հետազոտությամբ հայտնաբերվել է որովայնի խոռոչում ազատ հեղուկ կամ պարենխիմատոզ օրգանների վնասում, որը թվով 13 հիվանդների մոտ հանդիսացել է ախտորոշման միակ մեթոդը: Մյուս 2 հիվանդների մոտ ՈՒՁՀ հաջորդել է ՀՇ քննությունը, որը հնարավորություն է տվել հայտնաբերել ինչպես արտաորովայնային համակցված վնասումները, այնպես էլ հաստատել որովայնում ազատ հեղուկի առկայությունը կամ լյարդի ու փայծաղի վնասումները: Լյարդի ու փայծաղի համակցված վնասումների ժամանակ ախտորոշիչ նպատակով լապարասկոպիա կատարվել է 2, իսկ լապարացենտեզ 3 հիվանդի մոտ: 

Այսպիսով, լյարդի ու փայծաղի վնասումների հայտնաբերման նպատակով առավել հաճախ կիրառվել են ՈՒՁՀ (150 հիվանդներ –93.75%): 3 հիվանդների մոտ որպես հետազոտման առաջնային մեթոդ ծառայել է ՀՇ քննությունը: Թվով 110 հիվանդների մոտ այն եղել է ինֆորմատիվ, որի արդյունքում 87 հիվանդների մոտ այն հանդիսացել է ախտորոշման միակ մեթոդ, իսկ 23ի մոտ ախտորոշումը վերջնականապես հաստատվել է ՀՇ քննության (14 հիվանդ) կամ դինամիկայում կատարված ՈՒՁՀ արդյունքում (9 հիվանդ): Ոչ ինֆորմատիվ ՈՒՁՀ անցած 40 հիվանդներից 5ի մոտ ախտորոշումը հաստատվել է ՀՇ քննությամբ, 3 հիվանդների մոտ կատարվել է ախտորոշիչ լապարացենտեզ: Մնացած 32 հիվանդների մոտ կատարվել է դինամիկ ՈՒՁՀ, որից 22 հիվանդների մոտ այն եղել է բավարար ինֆորմատիվ, իսկ 7ի մոտ ախտորոշումը հաստատվել է նաև ՀՇ քննությամբ: Մնացած 3 հիվանդների մոտ անցկացված դինամիկ ՈՒՁՀ և ՀՇ քննությունները ինֆորմատիվ չեն եղել, որի արդյունքում կատարվել է ախտորոշիչ լապարասկոպիա: 

ՈՒՁՀ զգայունությունը որպես առաջնային հետազոտության մեթոդ կազմում է 73.3%: Սակայն, եթե հաշվի առնենք, որ դինամիկ ՈՒՁՀ արդյունքում ևս 22 հիվանդների մոտ այն եղել է ինֆորմատիվ, ապա դինամիկ ՈՒՁՀ զգայունությունը կկազմի 88.0%: 

Որովայնի խոռոչի օրգանների վնասումների հայտնաբերման նպատակով ՀՇ քննություն անցկացվել է 32 հիվանդների մոտ, որոնցից 3ի մոտ այն հանդիսացել է հեազոտման առաջնային մեթոդ: Այն ինֆորմատիվ է եղել 29 հիվանդների մոտ: Ըստ մեր հետազոտությունների արդյունքների` ՀՇ քննության զգայունությունը կազմում է 90.6%: 

Այսպիսով, դինամիկ ՈՒՁՀ քննության զգայունությունը (88.0%) գրեթե հավասար է ՀՇ քննության զգայունությանը (90.6%), որը թույլ է տալիս ՀՇ անցկացման բացակայության պայմաններում դինամիկ ՈՒՁՀ համարել որովայնի փակ վնասվածքների ախտորոշման ոսկե ստանդարտ:

Գրականություն

1. Бондаренко А.В., Пелеганчук В.А., Герасимов О.А. Госпитальная летальность при сочетанной травме и возможности ее снижения. Вестн. травматол. ортопед. 2004,№ 3, с. 4952.
2. Донова Л.В. Эхография в диагностике и лечении повреждений печени. Хирургия, журнал им. Н.И. Пирогова, 2002, № 11, с. 35
3. Дубров Э.Я., Червоненкис А.В. Ультразвуковая диагностика кровотечения в брюшную полость. Хирургия.1997, № 1, с. 8993.
4. Brasel K.J., DeLisle C.M., Olson C.J. et al. Splenic injury: trends in evaluation and management. J Trauma 1998;44:2836. 
5. Brown M.A., Casola G., Sirlin C.B. et al. Blunt abdominal trauma: screening US in 2.693 patients. Radiology 2001, Vol. 218,2, p.352358
6. Hackam D.J. et al. Effects of other intraabdominal injuries on the diagnosis, management and outcome of small bowel trauma. J.Trauma.2000,Vol.49,4,p.606610.
7. Nural M.S., Yardan T., Guven H., Baydin A., Bayrak Y.K., Kati C. Diagnostic value of ultrasonography in the evaluation of blunt abdominal trauma. Diagnostic intervent radiology, 2005, 1(11), p. 4144.